Beitritt

Sport-Club 1957 Wassenach e.V.                   Wassenach,den___________

 

Beitrittserklärung und Mitgliedsdaten

 

Name:_______________      Vorname:        __________________           geb. am: _________

 

Ort:    ________________     Straße:            __________________           Nr.: _____________

 

PLZ:   ____                           Tel.: ____________               Eintritt/Austritt am: _____________                                     

 

Abteilung:        ___________________________                 aktiv / inaktiv 

 

Halbjahres-Beitrag:                Zahlungsart:

 

Besondere Vermerke:                                                                      _____________________                

                                                                                                                   (Unterschrift)

____________________________________________________________________________

Einzugsermächtigung:

 

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, den Beitrag von

meinem/unserem Girokonto einzuziehen.

 

Bankverbindung: ___________________________________________________

 

Konto-Nr.:            ____________________              BLZ: ____________________

 

____________________________                          _____________________________

Ort und Datum                                                                         Unterschrift(en)      

 

 

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