Beitritt
Sport-Club 1957 Wassenach e.V. Wassenach,den___________
Beitrittserklärung und Mitgliedsdaten
Name:_______________ Vorname: __________________ geb. am: _________
Ort: ________________ Straße: __________________ Nr.: _____________
PLZ: ____ Tel.: ____________ Eintritt/Austritt am: _____________
Abteilung: ___________________________ aktiv / inaktiv
Halbjahres-Beitrag: Zahlungsart:
Besondere Vermerke: _____________________
(Unterschrift)
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Einzugsermächtigung:
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, den Beitrag von
meinem/unserem Girokonto einzuziehen.
Bankverbindung: ___________________________________________________
Konto-Nr.: ____________________ BLZ: ____________________
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Ort und Datum Unterschrift(en)